KARTA UCZESTNIKA
„Słówka i słufka”
- w Roku Juliana Tuwima

Miejscowość: .................................................................

1.	Imię i nazwisko: ................................................................................................................
2.	Adres (z kodem): ................................................................................................................
3.	Szkoła ....................................................................................................................................
4.	Klasa ............................
5.	Kategoria .................................................
6.	Utwór przygotowany na Konkurs (podać tytuł)
....................................................................................................................................................................................

7.	Imię i nazwisko opiekuna: .......................................................................................................................

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu oraz na wykonanie i rozpowszechnianie zdjęć z wizerunkiem dziecka zgodnie z ustawą 
z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r., nr 101, poz. 926 
z póź. zm.) w zakresie koniecznym do prawidłowego przeprowadzenia Konkursu oraz 
w celach promocji przedsięwzięcia.

 ......................................., dnia ....................................... 		.................................................
	miejscowość i data	podpis rodzica/opiekuna