KARTA UCZESTNIKA
„Wierszykarnia”
Danuty Wawiłow

Miejscowość: ......................................................

1.	Imię i nazwisko: ................................................................................................................
2.	Adres (z kodem): ................................................................................................................
3.	Szkoła ....................................................................................................................................
4.	Klasa ............................
5.	Kategoria .................................................
6.	Utwór przygotowany na Konkurs (podać tytuł)
....................................................................................................................................................................................

7.	Imię i nazwisko opiekuna (nauczyciela): ........................................................................................... 

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu oraz na wykonanie i rozpowszechnianie zdjęć z moim wizerunkiem zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2002r., Nr 101, poz. 926 z póź.zm.) w zakresie koniecznym do prawidłowego przeprowadzenia Konkursu oraz w celach promocji przedsięwzięcia.

 Olecko, dnia ....................................... 	.................................................
	miejscowość i data	podpis rodzica/opiekuna