KARTA ZGŁOSZENIA
Ferie zimowe 2017, ROK „MG”

…............................................................................................................................................................
imię i nazwisko uczestnika ferii

…............................................................................................................................................................
adres zamieszkania

…............................................................................................................................................................
telefon do rodzica/opiekuna, e-mail * po wyrażeniu zgody na podany adres będziemy wysyłac „Wiadomości Kulturalne” 

…............................................................................................................................................................
 rodzica lub opiekuna

Proszę zaznaczy wybrane pole/pola
□ I Turnus 22 stycznia - 26 stycznia
□ II Turnus 29 stycznia – 02 luty

Rodzaj zajęć, na które dziecko będzie uczęszczać w czasie ferii
□ zajęcia plastyczne        □ zajęcia taneczne        □  zajęcia teatralne
□ Zgadzam się na samodzielny powrót dziecka z zajęć.
□ Dziecko zostanie odebrane po zajęciach osobiście przez rodzica/ opiekuna.
□ Wyrażam  zgodę na otrzymywanie „Wiadomości Kulturalnych” na podany przez mnie adres poczty elektronicznej

Kartę zgłoszenia należy dostarczyć do sekretariatu Regionalnego Ośrodka Kultury „Mazury Garbate” w Olecku,  Plac Wolności 22 (I piętro pok. 12) 
do 19.01.2018 r.
tel.: 087 520 20 59 w.34

ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
 
Na podstawie art. 23 ust.1 pkt 1 (oraz/lub art. 27.2 pkt 1 – dla danych wrażliwych) ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926), wyrażam zgodę na przetwarzanie niżej wymienionych moich danych osobowych.
Zgoda udzielona jest tylko do przetwarzania danych oraz ich udostępniania w podanym niżej zakresie.
 
Lp.	Zakres danych – zgoda	Cel przetwarzania	Odbiorcy lub kategorie odbiorców danych	
1.	 imię i nazwisko uczestnika ferii
	 
 - dziennik zajęć podczas ferii
- kontakt z rodzicami (opiekunami)	 
 - Instruktorzy prowadzący dzienniki zajęć	
2.	 adres zamieszkania
			
3.	telefon do rodzica/opiekuna, 
e-mail *			
 
Jednocześnie zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (tekst jednolity: Dz. U. 2002 r. Nr 101 poz. 926) przyjmuję do wiadomości, że:
•	 administratorem danych jest dyrektor Regionalnego Ośrodka Kultury w Olecku „Mazury Garbate”, 
19-400 Olecko, Plac Wolności 22
•	dane będą przetwarzane wyłączenie zgodnie z określonym celem,
•	dane będą udostępniane wyłącznie podanym odbiorcom,
•	przysługuje mi prawo dostępu do treści danych oraz ich poprawiania,
•	dane podaję dobrowolnie.

…………………………………………				………………………………………
 	data 								 podpis